Signer un contrat avec une mutuelle revient à bénéficier d’un remboursement complémentaire de la partie non prise en charge par l’assurance maladie, lors d’une circonstance couverte par celles-ci. La souscription à une mutuelle n’étant pas une obligation, elle reste très recommandée pour assurer un niveau de remboursement des frais médicaux suffisants. Si la signature du contrat de mutuelle est une procédure relativement simple, celle du remboursement d’une mutuelle reste toutefois un élément important pour choisir sa mutuelle. Alors pour vous éclairer, zoom sur comment la mutuelle vous rembourse.
Qui rembourse le premier : la mutuelle ou la Sécurité Sociale ?
Une mutuelle est un contrat d’assurance qui vise à compléter le remboursement de la sécurité sociale, ou assurance maladie de base, qui est généralement insuffisant. Ainsi, souscrire à une mutuelle permet à l’assuré de recevoir un remboursement complémentaire de ses frais médicaux.
À cet effet, c’est la Sécurité sociale qui prend en charge en premier le remboursement des frais médicaux de l’assuré, suivant la Base de Remboursement ou BR, ou suivant le Tarif de Convention ou TC. Généralement, le taux de remboursement d’une assurance maladie est de 70 % du tarif. Le tarif sur lequel s’applique ce taux est le prix de la consultation effectuée chez un médecin qui n’applique pas de dépassements d’honoraires.
Le tarif de convention peut varier selon les soins médicaux effectués. Si les consultations médicales chez un médecin qui ne propose pas de dépassement d’honoraires sont de 70 %, il peut être relativement bas pour les consultations chez l’ophtalmologue ou le dentiste. Dans le cas où vous consultez votre médecin généraliste, et que vous êtes facturé 20 euros, la Sécurité Sociale vous accordera donc un remboursement de 14 euros. Pour une paire de lunettes, la prise en charge de votre assurance maladie ne sera que de quelques euros.
Le tarif de convention varie également selon le secteur où se trouve votre médecin :
- Secteur 1 : médecin qui ne pratique pas de dépassement d’honoraires, ce que nous venons de voir dans notre exemple
- Secteur 2 : médecin qui pratique un tarif maîtrisé, adhérent à l’OPTAM ou non
- Secteur 3 : médecin qui pratique des dépassements d’honoraires non maîtrisés
Si vous avez accès aux soins médicaux d’un médecin de secteur 2 adhérant à l’OPTAM, le montant que la sécurité sociale verse en termes de remboursement ne change pas. C’est-à-dire que vous recevrez toujours 14 euros, même si le tarif du médecin est de 30 euros, 35 euros ou 40 euros par consultation.
Si vous avez accès aux soins médicaux d’un médecin de secteur 2 non adhérent à l’OPTAM, le remboursement sera inférieur à ce montant. Et si le médecin applique des dépassements d’honoraires non maîtrisés (secteur 3), comptez quelques euros de remboursement venant de votre assurance maladie.
Pour plus d’informations concernant la couverture maladie complémentaire, vous pouvez allez sur service-public.fr.
Le remboursement de la mutuelle : quel montant prend-t-elle en charge ?
Après que la Sécurité Sociale ait pris en charge sa part de remboursement, la mutuelle prépare son remboursement complémentaire suivant les garanties convenues dans le contrat.
En effet, les contrats de mutuelle proposent des garanties différentes, selon les besoins et les budgets des assurés. En général, vous pouvez distinguer 3 types de forfaits de mutuelle :
- Le remboursement des tickets modérateurs. Dans ce cas, la prise en charge de la mutuelle sur vos frais médicaux est égale à la différence entre la base de remboursement ou le tarif de convention et le remboursement pris en charge par la Sécurité sociale. Dans notre illustration, le ticket modérateur est de 20 euros – 14 euros = 6 euros. Si vos garanties couvrent 100 % du tarif de convention, alors la mutuelle va vous rembourser 6 euros, sans prise en charge des dépassements d’honoraires.
- La prise en charge partielle ou en totalité des dépassements d’honoraires. Ces garanties assurent une couverture de 150 %, 200 % et même 300 % du tarif de convention. Ainsi, pour une consultation chez votre médecin généraliste pratiquant des dépassements d’honoraires, le remboursement des frais médicaux est partagé entre la sécurité sociale et la mutuelle selon les taux respectifs de 70 % et 80 %.
- Les garanties sous forme de forfait. Ce type de garantie prend notamment en charge les prestations qui ne sont pas prises en compte par les assurances maladie. Il peut par exemple s’agir de la médecine douce, ou encore des prestations dans le domaine du secteur de l’optique.
Ainsi, il existe différents types de mutuelles dans le secteur. Il est ainsi important de bien prendre son temps avant d’opter pour une mutuelle spécifique, et de considérer quelques éléments par rapport à cela. Pour vous aider, vous pouvez prendre quelques notes sur comment faire pour choisir sa mutuelle sur cette vidéo
Quelles sont les étapes à suivre en vue d’obtenir ses remboursements auprès de la mutuelle ?
Dans le cas où une partie des soins est prise en charge par la sécurité sociale, alors deux cas de figure peuvent se présenter dans le cadre du remboursement de la part de votre mutuelle.
Ainsi les étapes de remboursement de la part de la mutuelle, via la sécurité sociale se fait selon les caractéristiques de la télétransmission. L’un des cas de figure est que la télétransmission est dite active.
Dans ce cas, la sécurité sociale et la mutuelle du client sont en liaison de manière directe, ce qui ne requiert aucune intervention de votre part. Les différents documents sanitaires et les documents de soins seront automatiquement envoyés à votre mutuelle pour être rapidement pris en charge.
Le deuxième cas de figure se présente notamment lorsqu’il n’existe aucun lien de transmission entre d’une part la sécurité sociale et d’autre part la mutuelle où vous avez choisi de souscrire. Évidemment, les démarches à suivre dans ce cas sont plus complexes, puisque c’est à vous de transmettre toutes les informations, documents y compris à votre mutuelle. Parmi les informations à transmettre, il est nécessaire de donner le décompte par rapport au remboursement fait par la sécurité sociale.
Ce décompte est quant à lui fourni par le médecin, à partir des informations inscrites sur la carte vitale, soit par courrier, soit sur la page web ameli.fr. Pour ce faire, vous devez vous assurer que votre compte a bien été activé. Par la suite, vous n’aurez qu’à cliquer sur l’onglet correspondant à mes paiements sur le site. Il faut malgré tout attendre à peu près une semaine après la prestation du médecin avant d’obtenir le décompte de remboursement. Mais sinon, vous pouvez également passer par les services de la sécurité sociale en y envoyant les documents de santé, et par la suite attendre le décompte y afférant.
